Atención Primaria, ideal y real

He releído el libro Atención Primaria - Equilibrio entre necesidades de salud, servicios y tecnología (Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. New York: Oxford University Press; 1998), de Barbara Starfield (1932-2011) revisado y adaptado por Juan Gérvas. La autora dirigió esta obra “a quienes cuestionan la Atención Primaria (AP), qué debería ser y cómo puede contribuir a mejorar la salud”, planteándola en general desde el punto de vista de la atención de los médicos. Parte de la complejidad de la AP y, por ende, de las dificultades de un ejercicio que, teóricamente, alcanza cada vez más reconocimiento. Tengamos en cuenta el año de edición del libro y la nacionalidad estadounidense de la autora. La doctora Starfield parte de la idea de que “un sistema sanitario fuerte necesita una AP fuerte”. 

El libro está estructurado en 5 partes y 17 capítulos: Parte I-Salud y AP (Cap. 1-3); Parte II-La práctica de la AP (Cap. 4-6); Parte III-Responsabilidades en AP (Cap. 7-11); Parte IV-Pacientes y poblaciones (Cap. 12-14); Parte V-Política sanitaria y AP (Cap. 15-17). Sería prolijo extenderse en demasiados detalles sobre esta obra, pero valgan algunos puntos clave.

En la Parte I (Salud y AP), se señalan los dos objetivos principales de todo sistema sanitario: mejorar la salud de la población y evitar desigualdades en la atención, atendiendo a valores de: dignidad humana, equidad, solidaridad y ética profesional. Se plantea la AP como centro de la política sanitaria, considerando las ventajas de tener un médico de AP, un médico de familia (o un médico general/de cabecera, de toda la vida). Se recogen las diferencias de la AP, en relación a los médicos especializados de los niveles secundario y terciario, principalmente: mayor accesibilidad (puerta de entrada, primer contacto con sistema sanitario), mayor variedad de problemas atendidos, mayor actividad preventiva, continuidad asistencial (“longitudinalidad”), coordinación de la atención e “integralidad”. Se habla de la estructura del sistema sanitario: personal, instalaciones y equipo, gestión y servicios, organización de los servicios, delimitación de la población, participación de la población.

En la Parte II (La práctica de la AP), se describe la práctica de la AP en dos países que han hecho una valoración diferente de la misma: EEUU y Reino Unido (mejor valorada en éste). Se habla de diferencias en la intervención terapéutica entre médicos de familia y especialistas, el caso especial de la atención a la mujer, de profesionales de la salud no médicos, del equipo en la práctica de la AP (se pone como modelo el equipo de AP en Reino Unido, donde está más desarrollado) y de los diferentes tipos de sistemas sanitarios, deteniéndose en la atención gestionada, como intento de control de costes y de provisión de servicios mediante la introducción de incentivos y la integración asistencial.

En la Parte III (Responsabilidades en AP), se señala la importancia de la accesibilidad y el primer contacto (el “filtro” o gatekeeper): el acceso fácil a la AP disminuye mortalidad y la morbilidad; hay una justificación de su función de filtro* y del establecimiento de los mejores “criterios de derivación” a la atención especializada. Se habla de cupo y longitudinalidad (continuidad asistencial), de sus ventajas: menor utilización de los servicios de salud, mejor atención preventiva, asistencia más apropiada y oportuna, mejor identificación de problemas…;  y se toca el concepto de gestión de casos. Se señala la importancia de las relaciones médico-paciente, de la comunicación verbal y no verbal. Se trata sobre la integralidad de los servicios de salud, entendida como disponibilidad y disponibilidad de los servicios precisos para satisfacer las necesidades principales de la población, y la coordinación de la atención de la salud, incidiendo en la importancia de la transferencia de información clínica.

*ver: El fundamento científico de la función de filtro del médico general.

En la Parte IV (Pacientes y poblaciones), se habla de la calidad de los servicios de AP, definiendo el concepto de calidad asistencial y teniendo en cuenta las particularidades (“En AP muchos problemas de salud se entienden tan poco que se desconoce la naturaleza de su evolución o de su progresión”); se recogen cuatro aspectos importantes: capacidad de los recursos, provisión de los servicios (idoneidad: capacidad y rendimiento), práctica clínica (¿cómo se solucionan los problemas?) y resultados de la atención; se señalan los tres determinantes principales de la calidad asistencial: experiencia del médico, tipo de organización en la que trabaja y formación postgraduada; y no se olvidan los aspectos políticos relacionados con la mejora de la actividad clínica en AP. Se realiza una evaluación de la AP desde una perspectiva poblacional. Y se habla también de Salud pública y AP orientada a la comunidad.

En la Parte V (Política sanitaria y AP), se repasan los sistemas sanitarios en los países industrializados occidentales, con sus características de regulación, financiación, cofinanciación en AP, listas de pacientes, etc., grado de satisfacción de la población, indicadores de salud, costes, etc. Se habla de los sistemas de información en AP, tratando especialmente de la historia clínica –incluyendo la electrónica o informática–, de códigos y sistemas de codificación (CIAP, CIE). Se habla de las necesidades de investigación en AP, desde la investigación básica (medición del estado de salud, evaluación de la calidad asistencial, valoración de derivaciones, recogida de datos…) a la investigación relacionada con aspectos de política sanitaria (investigación clínica, investigación de servicios de salud, roles de médicos de AP y especialistas…). Por último, se consideran las políticas sanitarias para fomentar efectividad y equidad.

Todo postulado, proposición sin pruebas, debe seguirse de razonamientos.

Reflexiones consecuentes: De la AP ideal a la AP real

• No existe sistema sanitario perfecto ni, dentro del mismo, AP perfecta. Es evidente. Pero los planteamientos ideales de la AP se encuentran en nuestro sistema con particulares obstáculos que se hacen insalvables. 

• Aquí no se tiene la AP como centro del sistema sanitario, sino como eje burocrático del mismo. A menudo, el primer contacto en nuestro medio es de índole burocrática. Lo que inicialmente se planteó como modelo de atención integral, biopsicosocial, choca con la realidad del médico burócrata, cuando uno desearía ser médico de familia, sin más.

• Por encima, España sufre una crisis vocacional, una crisis de la medicina de familia, lo que dificulta  más la consecución de una AP fuerte. 

• En muchas ocasiones el equipo de AP no funciona como tal, realizando en la práctica una mera asunción de tareas de los miembros ausentes.

• Siempre ha habido escasa claridad en la gestión sanitaria. Me refiero a la macro- y meso-gestión, pues la micro-gestión o autogestión clínica apenas pasa de planteamiento teórico. 

• Siendo conveniente la accesibilidad, el fácil acceso llevado al exceso (hiperaccesibilidad) conduce al abuso de los servicios sanitarios y, posiblemente, rompe con la longitudinalidad (sucede cuando se “fuerzan citas” indebidamente con otro médico).  

• La bella idea de la coordinación asistencial, no deja de ser aquí una entelequia. Tristemente, se impone la descoordinación, el desorden.

• Por otro lado, poco se acuerdan los gestores-políticos de la comunidad.

• Hay cada vez más dificultad para la práctica clínica en AP. Se complica la toma de decisiones en AP desenvolviendo la actividad en una consulta médica que es carrera de obstáculos y en un complejo sistema de “conciertos” que implica confrontación de lo público y lo privado. 

• Con las actuales condiciones de la AP —y dos grandes lacras: masificación asistencial y burocracia desmedida—, se hace imposible alcanzar las deseables cotas de calidad asistencial, porque impiden llevar a la práctica la teoría de la calidad en salud.  Cuando la gestión se olvida de lo humano, no se pueden dar unas mínimas condiciones para el ejercicio médico en AP, se impide realizar una medicina sin prisa y se produce una degradación del acto médico.

• Hay demasiado embrollo en la codificación de enfermedades y en nuestro medio es dificultosa la investigación en AP. 

• Por todo lo anterior, se han instado cambios en la política sanitaria y postulado la refundación de la AP.

• Para finalizar, algunas palabras clave en torno a la AP, unas deprimentes y otras estimulantes: frustración, desencanto, desánimo, desprecio, incertidumbre, empeño, ilusión, entusiasmo, reconocimiento, mejora.

My ideal- Chet Baker