martes, 28 de junio de 2016

El daño que puede producir la biometría



Nos detenemos a reflexionar sobre las alertas que suscitan los parámetros biométricos, per se, sin manifestaciones clínicas acompañantes.

En la revisión de un artículo crítico sobre la urgencia hipertensiva, se hace hincapié en lo habitual de las medidas terapéuticas desproporcionadas. Cifras de tensión arterial de 180/110 mm de mercurio detectadas casualmente, e interpretadas como “urgencia hipertensiva” (asintomática, sin disfunción de órganos diana), no como “emergencia hipertensiva” (sintomática, con disfunción de órganos diana: dolor torácico, disnea, déficit neurológico), son a menudo tratadas inmediatamente mediante fármacos, y en ocasiones el paciente acaba siendo derivado al hospital. No es infrecuente que algún paciente llegue alarmado a un centro de salud desde una oficina de farmacia, a la que acudió para una medición rutinaria de su tensión arterial. El excesivo celo, no sólo en casos como éste, acaba convirtiendo al paciente en una víctima de salud. Pasa algo parecido con otros factores de riesgo cardiovascular detectados en pruebas de laboratorio, como el colesterol o la glucosa, que no pocas veces suscitan alarma infundada o sobrediagnóstico, que no hacen más que dañar al paciente, cargándolo de una excesiva preocupación o sometiéndolo a un tratamiento innecesario. También sucede con el PSA, o antígeno prostático específico, y con otras mediciones de laboratorio.

No son pocos los individuos que, angustiados o decaídos por el impacto de la biometría médica, acaban siendo adictos a psicofármacos (ansiolíticos, hipnóticos y/o antidepresivos), después de haberlos hecho extremadamente susceptibles o quisquillosos. Repetidamente se ha incidido sobre el exceso de intervenciones médicas y de mensajes sustentados en el temor, pero las llamadas a la sensatez parece tropezar con inmensos muros de irracionalidad o de interés (no por el bien del paciente, sino en beneficio de terceros). Es cierto que se emiten mensajes contradictorios y que hay desacuerdos sobre los protocolos médicos. Y desgraciadamente, también la administración sanitaria fomenta controles excesivos que generan un indeseable e innecesario gasto, del que luego se lamentan quienes primero los han propiciado. Cuántas pacientes no salen de las consultas preocupados por análisis de laboratorio rutinarios, solicitados por el facultativo o a petición propia, en los que los asteriscos marcados en la hoja de resultados señalan pequeñas desviaciones en algunos parámetros, totalmente irrelevantes o insustanciales, desligados de patologías concretas. Incluso tras explicarles que esas mínimas alteraciones carecen de importancia, se van cargados con el peso de la preocupación o solicitan interconsultas con especialistas hospitalarios.

Es preciso reflexionar sobre esta cuestión de la fría biometría, que lejos de mejorar los niveles de salud se afianza como un factor de riesgo para la salud mental y, por ende, como elemento favorecedor de infelicidad. Hallar el punto medio de equilibrio entre la angustiosa preocupación y el total abandono sería lo ideal. Pero ahora nos conformamos con no dañar con los excesos biométricos.
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Enlace de interés
Cazar cebras en Texas o porque los médicos piden demasiadas pruebas
Pruebas en exceso: un problema de costes y, sobre todo, de sobrediagnóstico.
Es tiempo de verano y, como en todo tiempo, estamos a tiempo de no hacer daño...

Summertime - Ella Fitzgerald & Louis Armstrong

miércoles, 22 de junio de 2016

La humana fragilidad



Había rebasado la barrera de los 90 y todavía se mantenía ágil. Jugaba a las cartas con otros jubilados, realizaba a diario buenas caminatas, se defendía cocinando y razonaba lo suficiente para no ser etiquetado de sujeto con demencia. Se mantenía joven en su edad provecta. Era mi abuelo, antaño ferroviario, un hombre sano hasta poco después de entrar en su décima década; mantenía una buenísima funcionalidad en comparación con la mayoría de los de su quinta. Pero un día perdió sus facultades físicas, que no las mentales, y se fue deteriorando con una rapidez inusitada. Se convirtió de la noche a la mañana en un anciano frágil, demasiado vulnerable, en un ser que precisaba ayuda, cuidados que hasta entonces no había necesitado. Cosas del sensor del envejecimiento y del tumor pancreático que comenzaba a manifestarse con toda su crudeza hasta acabar con su vida. 

Por mucho que uno lleve una vida “sana”, todo tiene un límite. 


La pérdida de la funcionalidad y el comienzo de la fragilidad en los ancianos no siempre es obvia. Se intuye con la edad muy avanzada, las caídas frecuentes, las hospitalizaciones, la debilidad muscular, la pérdida de habilidades, la dificultad para realizar tardas cotidianas… y se constata con el deterioro de órganos y sistemas corporales, con la discapacidad manifiesta y la dependencia absoluta. El anciano frágil es un individuo discapacitado y dependiente, inestable y ya poco o nada adaptable, que necesita de muchos cuidados, de particular protección, de un mimo especial. La expectativa de vida ha aumentado mucho y, en consecuencia, el número de individuos frágiles que requieren atención geriátrica. Morir en plenitud de facultades a una edad muy avanzada no es moneda corriente.

Al fin y al cabo, todos somos frágiles hombres de hojalata...

Tin Man - America

Y el mismo Hombre de hojalata muchos años después:

Nota melódico-cinematográfica.- La canción “Tin Man” (Hombre de hojalata), toma el nombre de El mago de Oz, la película favorita de Dewey Bunnell, vocalista y guitarra del grupo America, además de autor de esta pieza. Me quedo con un análisis del blog Ekelele Kua, en el que se puede leer: 
Oz cuenta la historia de alguien que descubre por sí misma el poder que posee en su interior, y a la vez ayuda a sus amigos a encontrar lo que ellos piensan les falta, pero que en realidad nunca han dejado de tener. Es una historia de empoderamiento, a través de los 4 sentimientos esenciales a la naturaleza humana: el coraje, el corazón, la espiritualidad y la honestidad. 
Y sobre la canción en particular:
...la mayoría de la gente, incluyéndome a mí, no entiende bien del todo lo que se pretende decir con la letra. Sin embargo, este verso habla por sí mismo: “Oz nunca le dio nada al hombre de hojalata que él ya no tuviera”. Ese es el coro principal y todo el eje de Tin Man, del grupo America... Perfecta sincronización de instrumentación, voces y sobre todo, una melodía que transita en un tono reflexivo, invitando a la meditación. Especialmente sobre uno mismo.

domingo, 12 de junio de 2016

Un homenaje al médico rural


Leyendo el blog El parte de confirmación, hemos sabido del médico y cineasta francés Thomas Lilti y de su película Un doctor en la campiña (Médecin de champagne), su segundo film, tras Hipócrates. Y gracias al enlace que nos proporciona el doctor Jas de la Vera, el autor del referido blog, sabemos de una entrevista a dicho director de cine y médico sin ejercicio, en la que confiesa que hizo muchas sustituciones como médico rural que le marcaron muchísimo. De la medicina rural, dice Lilti que “no es una medicina que se aprenda en un hospital, sino una medicina que pide calidades humanas y para la que no todo el mundo está capacitado”, y afirma que con esta película quería rendir un homenaje al médico rural. Refiriéndose a Francia, habla del despoblamiento de zonas rurales y de que la medicina rural se está perdiendo; la gente emigra a las ciudades y los médicos desaparecen del campo, donde la vida se ha hecho muy difícil, resultando un drama: gente que no tiene acceso a los servicios médicos. Se lamenta Lilti de la pérdida de los médicos rurales, profesionales cercanos y de gran calidad humana. 

En Un doctor en la campiña muestra Lilti el “paralelismo entre la medicina hospitalaria y la medicina rural, que exige mucha empatía, intercambio, conversación…”, una medicina muy particular, que requiere la entrega del médico y en la que éste también recibe mucho del paciente, aunque, concluye, que al final “el médico da al paciente su conocimiento pero no recibe demasiado”. Como hecho relevante destaca la historia de un anciano que desea morir en casa, algo que le afecta particularmente, en lo personal y en lo profesional, y se lamenta de que uno no pueda ejercer el derecho a morir en su propia casa. Se pregunta el por qué y no halla respuestas. Por otra parte, la dura realidad del médico enfermo también es recogida por Lilti, quien, además, reconoce que su vocación siempre ha sido la medicina y continúa siéndolo. “Hago películas –dice– que hablan de medicina. Las hago sobre todo como médico. Mi formación es de médico. No aprendí el oficio de cineasta y mi mirada sobre las cosas creo que es la de un médico.”

Cine y Medicina. Pasen y vean...

Un doctor en la campiña (tráiler)

viernes, 10 de junio de 2016

Asumiendo riesgos

Temerario - Buenos Aires

Sin riesgo no se hace nada grande y memorable. Terencio

¿Quién no asume riesgos? Los asume un niño –aunque sea inconscientemente– cuando se sube a una silla, un adulto cuando solicita un crédito bancario, un anciano cuando se empeña en una tarea impropia de su edad. Los asume un conductor cuando se pone al volante y los asume un médico cuando toma una decisión clínica. Asumen riesgos las personas “sanas” cuando se empecinan en malos hábitos y los enfermos que no aceptan los cuidados de su propia enfermedad. Y el riesgo puede ser individual o colectivo: quien se lanza en picado al mar desde lo alto de un acantilado arriesga su vida, el montañero que va en grupo escalando la vertical de una montaña comparte el riesgo con los demás.

Se define el riesgo como la asunción una determinada vulnerabilidad frente a cada tipo de peligro. A mayor vulnerabilidad, mayor riesgo; a mayor peligro al que uno se enfrenta, mayor riesgo también. Asumen riesgos tanto hombres como mujeres, pero seguramente las mujeres en mayor proporción por su mayor vulnerabilidad. Y en ocasiones el riesgo no es una asunción voluntaria, sino obligada, como la del soldado que recibe la orden de un superior de atacar al enemigo o de atravesar un campo minado. En cualquier caso, imposible eludir el riesgo.

Además del riesgo natural, de la posibilidad de que se produzca un desastre natural (contra esta amenaza no siempre podemos prevenirnos), los riesgos humanos son diversos: el económico-financiero y el laboral están en la mente de todos. El riesgo sanitario está particularmente en las mente de los profesionales de la salud, por la posibilidad de perjuicio laboral y de daño del paciente. Ya hemos hablado de riesgos laborales de la profesión médica y de seguridad del paciente (tiene en este blog su propia etiqueta); incluso, medio en broma, de riesgos de la consulta telefónica.

La cuestión es medir la magnitud del riesgo para obrar en consecuencia, asumiéndolo o no, aplicando medidas preventivas para minimizar sus malas consecuencias o disponiendo de medios para reparar los daños cuando ya se han producido. No hemos de mirar para otro lado, obviando la realidad del riesgo; hemos de considerarlo en cada ámbito y en cada circunstancia.

Que cada cual asuma sus riesgos, pero con cabeza…

Singing in the rain

miércoles, 8 de junio de 2016

Las diferentes caras de la medicina



La observación reciente de diversos blogs sanitarios me inspira este post a cuatro bandas, por emplear un término billarístico, a modo de muestra de las diferentes caras de la medicina, en general y del sistema sanitario en particular: sensibilidad, malestar, comprensión, indignación. Son cuatro caras de una misma actividad humana (la más humana de la ciencias y la más científicas de las humanidades) que tiene muchas facetas, que satisface y, al a vez, consume a sus protagonistas.

La sensibilidad del médico, o de los profesionales de la sanidad en general, ante la contemplación del sufrimiento ajeno: "Un ángel menos en la desdichada Siria".


El malestar ante la sobrecarga asistencial, como absoluta degradación: "El sistema informático sanitario, como prueba de la explotación de los médicos de familia".


La compasión del galeno ante el enfermo terminal o con una dolencia invalidante y su humanismo en torno a una filosofía del dolor: "Sufrir ¿para qué?"...


El desconcierto del médico ante el comportamiento exaltado o vandálico de algunos usuarios del sistema sanitario: "Vandalismo sin cita"...


Son diferentes caras de una misma realidad sanitaria...

Different faces

lunes, 6 de junio de 2016

La incertidumbre en medicina



La incertidumbre o la duda: la percepción de la propia ignorancia. Asociada aquí a la toma de decisiones en las que ni médico ni paciente están seguros de nada.

Partiendo de la incertidumbre, en una entrevista habla el doctor Juan Gérvas de un cambio social: desde la demora en consultar síntomas o signos que pueden anunciar un proceso grave a la intolerancia ante la mínima perturbación; se ha ido pasando de un extremo a otro, siendo ambos extremos inconvenientes. También de la medicina preventiva y de su exceso: prevenir no siempre es mejor que curar. Gérvas aboga por una prevención sensata y por una medicina con límites, humana, armónica, científica y piadosa. Emite una opinión compartida por muchos y expresa un hecho irrebatible: los protocolos fracasan, cuando su aplicación es inflexible, y el riesgo cero no existe. Habla de la importancia de los "objetivos vitales" del paciente (sus principales preocupaciones) en la toma de decisiones clínicas, algo que no se suele tener en cuenta. Y toca también la escabrosa cuestión de la medicina defensiva, que en realidad es ofensiva. En la entrevista, recogida en el siguiente vídeo de "1 cada 8h", hallamos claves respecto a la incertidumbre en medicina y la práctica médica, la real y la deseable. Salgamos de dudas...

viernes, 3 de junio de 2016

Centrados en el paciente


Es mucho más importante saber qué clase de paciente tiene una enfermedad y no qué clase de enfermedad tiene un paciente. W. Osler

Es indiscutible la conveniencia de tener consideración y cortesía con los pacientes. El médico está obligado a ello, y los demás sanitarios también. En este enlace se recoge lo apuntaba Pedro Laín Entralgo en un ensayo dedicado a la figura de Gregorio Marañón: «Conviene recordar de cuando en cuando las nociones que a fuerza de consabidas se hallan en riesgo permanente de ser olvidadas». Nada que objetar a las recomendaciones del gran historiador de la medicina. Y desde luego, seguimos asumiendo los postulados del insigne y polifacético doctor Marañón, supremo representante de la hondura de lo humano, quien refiere en sus escritos cómo la cortesía con el enfermo era incluso premiada en otro tiempo, con una buena nota o calificación académica, por algún profesor o catedrático universitario.

Lo malo es que en esta época de mala educación o descortesía los buenos modales no se priman. Al contrario, y por desgracia, son a menudo vistos por la sociedad como algo retrógrado, rancio o desfasado. Quizás sea el modo de vida apresurado: la prisa no parece comulgar con la urbanidad. Lo cual nos obliga a recuperar ese humanismo propugnado por Marañón y manifestado en la comprensión, la generosidad y la tolerancia. Algo tal vez más difícil en la actualidad, trabajando, en general, exclusivamente en un ámbito público masificado y despersonalizado, pues como da a entender Laín Entralgo, antes el médico actuaba en varios ámbitos (“Ante la cama hospitalaria, en la intimidad de su consultorio privado, en el domicilio del paciente o dentro del ámbito semipúblico de una policlínica cualquiera”), y lo hacía en una sociedad diferente, obediente a los dictados paternalistas, menos demandante y menos consumista.

Por supuesto, la medicina estaba centrada el paciente, no en la enfermedad (no hay enfermedades, sino enfermos), ni en los sistemas, como sucede ahora. En fin, que los tiempos han cambiado y el esfuerzo se renueva, o se redobla, en un ámbito de la salud muy masificado y extremadamente medicalizado, que no satisface ni a profesionales constreñidos ni a pacientes empoderados.

Y sin entrar en consideraciones ideológicas, viene a cuento una reflexión marañoniana que me parece ilustrativa:
“Hay siempre muchos médicos entre los que elegir. Cada enfermo debe elegir el suyo. La socialización de la Medicina facilita hoy esta elección. Pero, una vez elegido, no debe discutírsele, y esto sí que lo ha empeorado la socialización de la Medicina.”
Con todos los inconvenientes, procuremos en lo posible una medicina centrada en el paciente. A pesar de la preponderancia de los sistemas favorecida por los gestores, de la masificación de las consultas, de las limitaciones en el desarrollo profesional y del controvertible empoderamiento del paciente. Procuremos una medicina humana, comprensiva, generosa y tolerante. Amén.

A veces es bueno escuchar los sonidos del silencio...

miércoles, 1 de junio de 2016

El final de la consulta



Según un estudio de humanización de la asistencia sanitaria, del que hemos tenido conocimiento por el blog Régimen Sanitatis 2.0, “los dos momentos de mayor impacto en la interacción con los pacientes son al principio y al final de la consulta o entrevista, por lo que hay que prestar especial atención al momento en que el profesional se dirige por vez primera al paciente y después, en el mensaje de despedida.”. Se hace hincapié en ello como parte de las diez recomendaciones para reducir errores médicos y, por ende, par mejorar la la seguridad del paciente. 

Al leer esto, y la recomendación de no abrumar al paciente con un exceso de información, me vino a la cabeza la consulta de una paciente. En la farmacia le habían dispensado, motu propio, un descongestivo nasal para tomar por vía oral que combina en su composición un antihistamínico (cetirizina) y un vasoconstrictor (pseudoefedrina). Le di largas explicaciones sobre la inconveniencia de tomarlo por sus posibles efectos cardiovasculares, recomendando en su lugar medidas descongestivas menos agresivas. Al final, ya saliendo por la puerta, la paciente seguía porfiando sobre las bondades del fármaco en cuestión. “¿Y si tengo mocos, qué hago?”, preguntó. En ese instante, tal vez cansado de darle consejos por su bien, le respondí con un espontáneo “¡Pues se suena y ya está!”. Tan mal le debió sentar el tajante consejo que no la volvía a ver: supongo que se cambió de médico. 

Esto puede sonar a sainete o a entremés; quizá alguno hasta imagine la escena como jocosa dramatización de una pieza teatral breve. Sin embargo, esto va en serio, y seriamente hemos de decir: es cierto que la hipersensibilidad perjudica al doliente, pero no lo es menos que la imprudencia daña, y mucho, al terapeuta.

La entrevista clínica exige mucha paciencia; son muchos usuarios y más problemas por el número de policonsultas. Me digo muchas veces que es necesario hablar menos y con más tino. Sin olvidar que es muy importante contar con profesionales farmacéuticos con oficina de farmacia que no promuevan conflictos. Y ahora me reafirmo también en cuidar el principio y el final de la consulta; sobre todo el final, por eso de que bien está lo que bien acaba. Trataré de interiorizarlo...


 I`ve Got You Under My Skin (Te tengo bajo mi piel) - Frank Sinatra